La cura non può attendere

Nel Lazio, e non solo nel Lazio, i valori medi dei tempi di attesa per le prestazioni specialistiche erogate nelle strutture pubbliche risultano più elevati rispetto a quelli in regime convenzionato.

I tempi massimi di erogazione non sono rispettati. Se si guarda a prestazioni con priorità riferita alla classe differibile (“D”) si vede come il tempo di attesa risulti essere largamente superiore ai 30 giorni previsti come tetto limite per le visite o ai 60 giorni per gli esami diagnostici.

Non è stato il Covid la causa prevalente del prodursi recente delle liste di attesa. Non c’è una automatica correlazione tra maggiore incidenza del Covid e maggiore riduzione dei volumi di prestazioni di specialistica ambulatoriale. Sulla costituzione o meno delle liste di attesa rilevantemente incide il modo in cui la struttura sanitaria pubblica interviene sulla domanda e sull’offerta.

È bene ricordarlo nel momento in cui si è in presenza di una impennata del Covid mentre il SSR è impegnato in uno dei ciclici interventi finanziati dal ministero della Sanità al fine di ridurre l’accumularsi di richieste di prestazioni. Prestazioni in parte ancora in effettiva attesa, in parte già erogate per chi può economicamente rivolgersi altrove (intra moenia e privato), in parte non più richieste da quanti sono costretti a rinunciarvi.

Per tutto questo la CGIL ha promosso in tutto il Lazio, da circa un mese, una sua seconda campagna di “informazione e affiancamento” per la riduzione delle liste di attesa, che andrà avanti nei prossimi mesi. L’informazione dei cittadini avviene nei posti di aggregazione sociale: presso i CUP e gli URP della sanità, in mercati e parchi pubblici, nei centri anziani e piazze.

Il cittadino, da giugno, può rivolgersi agli “Sportelli sociali” del sindacato dei pensionati della CGIL, diffusi sul territorio trovando informazioni e affiancamento per poter sempre esercitare il suo diritto, spesso negato, all’accesso alle prestazioni entro i tempi massimi di attesa.

Lo può fare telefonando, scrivendo una email, andando direttamente. Il superamento della “attesa” della persona per la CGIL significa anche attuazione dei principi di equità e accessibilità alle cure che le istituzioni sanitarie sono chiamate a garantire.

L’attesa, come effetto dello squilibrio oggettivo tra domanda e offerta, usata come strumento di governo della domanda, va affrontata dal punto di vista strutturale, delle dinamiche fra domanda e offerta e dei processi che vi si producono.

Da parte di decisori e addetti di ASL si è spesso sottolineato, con maggiore enfasi rispetto all’offerta pubblica, sulla necessità di porre mano ai processi prescrittivi e alle questioni legate alla appropriatezza.

Appropriatezza prescrittiva, priorità e chiarezza del quesito diagnostico, sono due questioni che in questi anni sono state anche oggetto di interventi e proposte sindacali.

Per strutturare al meglio il ciclo di governo della domanda Regione e ASL hanno gli strumenti di monitoraggio e di controllo per più efficacemente porre in essere tutta una serie di interventi mirati che non si risolvono solo con la moral suasion.

C’è comunque un problema riferibile al potenziamento delle interconnessioni tra l’area dei prescrittori e quella degli erogatori che non può essere affidato esclusivamente agli strumenti attuativi della contrattazione dei MMG.

Il miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva non viene certo garantito oggi dalle Commissioni per l’appropriatezza prescrittiva che, così come definite e organizzate nel Lazio, sono esclusivamente un farraginoso strumento poco efficace anche in termini di autotutela professionale, in specie dopo che se ne è ridotto il numero divenendo da distrettuali interdistrettuali.

È sul versante dell’offerta (personale, tecnologie, organizzazione del lavoro) che si palesano insufficienze e criticità del modello erogativo. Per recuperare maggiori margini di efficienza operativa e allocativa va posta attenzione alla revisione dei nodi processuali intra e inter-organizzativi. A quest’ultimo riguardo: è il PRGLA a prevedere azioni da attuare “prioritariamente”, a fronte delle liste di attesa aziendali, prima di rivolgersi al privato per convenire l’acquisto di prestazioni. Un modo di intervenire prioritario che per motivazioni variamente argomentate viene disatteso.

A fine 2021 la Regione Lazio si è dotata di una nuova piattaforma e di un rinnovato Recup. Disfunzionalità dei sistemi informativi e delle tecnologie hanno portato all’adozione della nuova piattaforma e del Recup. La modulazione e regolazione dei sistemi di prenotazione per anni ha evidenziato criticità note.

Alla fine di una riorganizzazione durata tre anni (2019-2021) ci si domanda se le soluzioni adottate pongano il sistema di erogazione delle prestazioni specialistiche al riparo da rischi noti. Di certo sono emerse ancora oggi dichiarate criticità dal punto di vista della visibilità delle agende e dell’integrazione dell’offerta a sistema.

Sulla riconfigurazione dei processi di prenotazione e accesso, criticità sono state evidenziate in sede di Osservatorio regionale riduzione liste di attesa. La scelta della centralizzazione dell’intera offerta e la rappresentazione dell’intera offerta sono un cardine essenziale per l’accesso alla prestazione. Possiamo dire che questo processo affermato più volte nel tempo sia oggi effettivamente completato?

La gestione del sistema di prenotazione, l’esternalizzazione del call center telefonico e il modo in cui viene organizzata l’interdipendenza tra il soggetto gestore delle prenotazioni, la piattaforma, la Regione e le ASL influisce sulla erogazione delle prestazioni entro i tempi massimi di attesa.

In tutti questi anni abbiamo letto in atti di ASL e di Regione sui tanti punti di criticità, in specie sul modo come si sono venute instaurando le relazioni fra il sistema dei servizi e l’impianto tecnico-organizzativo e di governance.

Nel sistema di gestione delle liste di attesa e nei centri di prenotazione, in specie, più volte è stato posto da parte del sindacato il tema del lavoro degli operatori in relazione alla tipologia delle attività da svolgere, il tema della diversità contrattuale e professionale a parità di prestazione lavorativa ecc. Si tratta di questioni che incidono nel processo erogativo delle prestazioni e che pesano quanto i limiti riscontrati nel sistema di gestione e rendicontazione delle liste di attesa.

Il tema delle assunzioni e della stabilizzazione dei precari, che riguarda più generalmente la sanità, non è una questione secondaria vista in relazione agli specifici fabbisogni di personale per la riduzione delle liste di attesa e per l’accesso alle prestazioni.

La mancanza di personale è una causa rilevantissima nella mancata erogazione delle prestazioni specialistiche. Gli incomprensibili vincoli nazionali alla spesa per il personale condizionano Regione e ASL.

Se guardiamo tuttavia ai provvedimenti presi nelle ASL in occasione delle due campagne di riduzione delle liste di attesa finanziate dal ministero della Sanità vediamo che il tema degli organici non è stato ai primi posti tra le necessità nella lotta al governo dei tempi di attesa.

In questi mesi come effetto dell’attuazione della missione 5 e 6 del PNRR si stanno avviando diversi cambiamenti nel modello organizzativo della sanità che avranno riflessi su tutta una serie di prestazioni in specie rivolte alla cronicità, alla dimensione domiciliare della cura, erogate con ricorso all’uso delle tecnologie ecc.

Il PNR sia nella sua dimensione digitale che in quella di sviluppo della sanità territoriale ci dice che problematiche trasversali quali le infrastrutture tecnologiche e fisiche e i modelli organizzativi in via di cambiamento, impegnano ad andare alla ricerca di soluzioni sempre più puntuali che facciano leva sulle competenze manageriali delle aziende sanitarie. Un terreno in parte nuovo ed una attuazione nuova.

La promozione dell’utilizzo di tecnologie innovative in medicina, lo sviluppo della telemedicina e l’assistenza da remoto nel rafforzamento dell’assistenza domiciliare, il modello digitale (nelle diverse modalità di applicazione) per l’attuazione dell’assistenza domiciliare (recentemente rinvenibili nella DGR G07238 del 6.6.22) finisce per essere destinato a incidere sul processo di produzione delle prestazioni.

Tutto ciò ci fa capire che occorre impegnarsi per arrivare a una più efficace configurazione dei servizi sanitari.

In questa fase di transito ad una sanità che anche nel Lazio sarà diversa e di trasformazioni che già si stanno avviando, il modo come la sanità è stata gestita nel periodo del Covid ha offerto più di un insegnamento.

Il periodo del Covid è stato un periodo molto impegnativo per le istituzioni sanitarie regionali e di ASL a causa di una emergenza eccezionale che è calata su una sanità in deficit non solo finanziario ma per in attuazione di molti Lea, a partire da quelli territoriali. Non sono ancora finiti gli esami ministeriali della Regione Lazio.

La fase del Covid era l’occasione per cambiare puntando con più fiducia nel pubblico. Si poteva iniziare un rafforzamento dei distretti sanitari e dei centri di produzione pubblica delle prestazioni specialistiche della sanità territoriale.

Si è scelto di non farlo. L’impegno per la riduzione dei tempi di attesa nel 2020 e nel 2022 è stato rivolto a limitati obiettivi, in attuazione di disposizioni urgenti (legge n 27 del 24.4.2020; legge n.126 del 13.10.2022) e di finanziamenti ad hoc, mirati a erogare più prestazioni, per reclutamento di personale, incremento del monte ore tramite ore di lavoro aggiuntive ecc.

Ci si domanda come esito di quest’attività: Di quanto, le ASL del Lazio hanno incrementato il monte-ore dell’assistenza specialistica ambulatoriale convenzionata interna tramite ore aggiuntive? Quanti sono stati gli accordi contrattuali con il privato accreditato, leva più spesso usata per ridurre le liste d’attesa?

E venendo agli investimenti organizzativi delle ASL: per quante ore sono stati aperti in via straordinaria gli ambulatori? Quanti investimenti sono stati fatti guardando al medio-lungo periodo? Quale l’entità della spesa per gli acquisti di apparecchiature diagnostiche e per gestire le attese attraverso l’intramoenia a carico della ASL?

La CGIL ha posto l’accento sull’uso della leva dei tempi massimi di attesa. Una leva che per ASL e Regione dovrebbe essere inteso come un target non solo da affermare ma anche da rispettare.

L’erogazione della prestazione nei tempi massimi è collegata ad azioni e interventi specifici prefigurati dai Piani aziendali riduzione liste di attesa. La mancata erogazione attraverso il “percorso di garanzia” implica il soddisfacimento del cittadino attraverso altra misura. Lo prevede la legge. L’accesso alla prestazione “in intramoenia a carico del SSN” è un obbligo disatteso dai direttori generali delle Asl del Lazio che invece dovrebbero informare i cittadini rendendo pubblicamente noto questo diritto e, conseguentemente, organizzarsi sulla base della situazione peculiare del proprio ente sanitario.

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Rino Giuliani – Dipartimento Welfare SPI CGIL di Roma e del Lazio